فرم عضویت آنلاین

نام و نام خانوادگی

آدرس پست الکترونیکی

جنسیت
زنمرد

شماره تماس

آدرس محل سکونت

آدرس محل کار

کد پستی

شماره نظام پزشکی

پروانه مطب
دارمندارم

نوع پروانه
دائمموقت

تاریخ صدور پروانه مطب

آخرین مدرک تحصیلی

دانشگاه محل تحصیل

شهر محل تحصیل

کشور محل تحصیل

سال فارغ التحصیلی

محل استخدام

سمت

چه فعالیتی در حوزه درد داشته اید؟

در چه سالهایی

در چه شاخه ای
بالینیعلوم پایه

آیا مایل به همکاری در امور انجمن می باشید؟
بلهخیر

در چه زمینه ای؟

نحوه پرداخت حق عضویت
مراجعه حضوری به بانکدستگاه خود پردازپرداخت اینترنتی

بارگزاری تصویر فیش پرداختی

بارگزاری مدارک عضویت

کد امنیتی